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Oncologie et TCC par le 04.01.2008.

I - Quelques notions sur psychopathologie et cancer

Le cancer : un « événement de vie stressant » faisant irruption dans la vie d’un sujet

. symptomatique ou non
. avec présence de facteurs de risque ou non
. susceptible d’entraîner des difficultés adaptatives

Développement des troubles psychiatriques (Razavi) : répétition des stress comme dans le cancer
Notion de « coping » : C’est la capacité du sujet à « faire face » et à s’adapter à la survenue d’événements de vie. Un des grands enjeux en psycho-oncologie

La notion de détresse (J.C.Holland) :

« La détresse est une expérience émotionnelle désagréable, de nature psychologique (émotionnelle, cognitive, comportementale), sociale et spirituelle, qui influe sur la capacité à "faire face", de façon efficace, au cancer et à ses traitements.

La détresse psychologique s'inscrit sur un "continuum", allant des sentiments "normaux" de vulnérabilité, tristesse, craintes, jusqu'à des difficultés pouvant devenir invalidantes, telles que l'anxiété, la dépression, l'isolement social et la crise spirituelle ».

Parmi l’ensemble des sujets confrontés au cancer : la moitié va se « débrouiller » avec l’aide des ressources habituelles, au prix de moments de crise et une autre moitié va développer des troubles psychopathologiques d’intensité, de gravité et de durée très variable à des moments variables du parcours dans la maladie.

Les troubles psychiatriques en oncologie (Dérogatis, 1983)

Dépression : 6 % et troubles anxieux 6 à 8 %
Délirium par métastase cérébrale ou mauvaise tolérance aux morphiniques

Existe t’il des mécanismes d’adaptation plus « efficaces » que les autres ?

Exemples de mécanismes d’adaptation chez les patients atteints de cancer
Moins efficaces Efficacité ? Plus efficaces
<----------------------------------------------------------------->
Repli Evitement Recherche d’informations

Pensée en « tout Déni Confrontation et expression des sentiments ou rien »

Pas de recherche Répression des Capacité à formuler des
d’alternative sentiments objectifs

Meilleure espérance de survie liée à la force psychologique ? Il faut arrêter avec cela. Comme dire que les types de comportement de type A n’ont pas le profil et pourtant, ils ont les FDR et que les C qui évitent tout, sont à risque de cancers, c’est faux. C’est en fait, l’absence de démarches des types C, qui les expose aux cancers. De même, il n’y a pas de lien entre dépression et cancer si ce n’est par les FDR associés à la dépression, pareil pour cancer après un stress (les études ne montrent rien). Le « pourquoi » des cancers fait rechercher aux gens des liens qui n’existent pas statistiquement. Il n’y a pas grand chose en neuropsycho-immunologie !!!

II – Caractéristiques de la clinique psycho-oncologique (PO)

1 - Objectifs cliniques de la PO

= Être au service des patients et de leurs familles :
- les aider à mieux affronter leur maladie et à s’adapter aux multiples conséquences de celles-ci
- aider les soignants à « mieux aider les patients »

2 – Caractéristiques de la PO

- Modèle médical, adapté aux besoins spécifiques de la cancérologie
- Souplesse et disponibilité pour se laisser « apprivoiser » : collaboration avec les soignants
- Nécessitant des connaissances médicales
- Qui tente de se démarquer du cadre doublement stigmatisant : cancer/troubles psychopathologiques
- Aux Etats-Unis, spécialité issue du champ somatique et en Europe, plutôt du champ psychiatrique : Référence au modèle de Psychologie médicale et de Psychiatrie de Liaison
- Référence théorique : Psychologie de la Santé
- Distance à l’égard de la mouvance psychosomatique
- Une approche pragmatique :
o visant à la résolution de problèmes
o adaptée aux modalités de la médecine oncologique d'aujourd'hui (avec ses spécificités)
- Travail en multidisciplinarité, avec mise en commun de savoirs convergents dans le fonctionnement intra-hospitalier comme avec le réseau de soins extérieur

3 - Diagnostics les plus fréquents :

- Dépression (trouble de l’adaptation à tendance dépressive. Pas dans le DSM IV). La crise peut être très intense en liant avec le contexte. C’est très fluctuant, donc nécessité de les revoir. Le passage à l’acte a un RR de 1,1 par rapport à la population générale. Un biais possible est la confusion mentale (se jette par la fenêtre en pensant qu’il s’agit de la porte »
- Anxiété +++ :
. trouble anxieux diffus : est-ce une réaction normale ou des troubles structurés demandant un traitement spécifique ?
. phobies isolées spécifiques : avec phobies avant, ou un terrain anxieux (peur des piqûres)
- Troubles cognitifs :
. confusion mentale
- Manifestations psychotiques
- Symptômes physiques :
. nausées et vomissements
. difficultés alimentaires
. difficultés sexuelles
. difficultés corporelles
- Douleur

Exemples de situations rencontrées :

. Troubles de l’adaptation
- épisode dépressif réactionnel
- phobie de l’hôpital
. Trouble psychiatrique comorbide
- trouble psychotique
. Troubles de l’interaction patients-soignants
- refus de traitement
- troubles du comportement à l’égard des soignants : repli, agressivité
. Troubles de l’adaptation dans la famille
- effondrement du conjoint à l’annonce d’une mauvaise nouvelle
- anticipation de deuil

4 - Palette d’outils thérapeutiques

Il y a encore 5 ans, pas d’unité de PO. Avec le plan cancer et création de l’INCA, droit à une prise en charge de PO à Lyon, IGR, Institut Curie

- Approche Biologique
- Approche Psychothérapique
- Approche Cognitivo-comportementale (pas de formation en France)
- Approche Familiale

Utilisation adaptée à la problématique de chaque patient, seule ou en association, approches individuelle ou en groupe
La question des Thérapies complémentaires ( ?)

Activités cliniques de l’Unité de Psycho-Oncologie de l’Institut Curie

1 - Suivi individuel :

- des patients (en réponse à une demande ou sur proposition systématique, transitoire ou au long cours, personnalisé)
- des familles (cours de traitement, fin de vie, deuil) : le patient peut bien aller et pas la famille

2 - Suivi en groupe :

- Groupes de soutien-information ou de parole (LNCC)
- Groupe de soutien aux enfants dont un parent est atteint
- Groupes psycho-éducationnels (cancer du sein non métastatique)
- Groupes de relaxation

Partenariat avec l’extérieur, en réseau

III - Applications des TCC en cancérologie

1 - En individuel :

- Phobies simples :
o des odeurs (chimiothérapie : tous dans la même pièce, ½ box, casque réfrigérant, à ½ nu, odeur et couleur des produits : parfois, ils ne peuvent venir et s’épuisent à lutter)
o des piqûres
o de l’hôpital
o claustrophobie
? radiothérapie : pendant plusieurs semaines, la manipulatrice les fait venir tous les jours quelques minutes. Il existe parfois un système de contention pour que le malade ne bouge pas, la table est souvent peu confortable et la machine se rapproche
? RAR (radiothérapie asservie à la respiration) : C’est très expérimental, c’est pour épargner du poumon. Un appareil recueille la respiration qui commande la radiothérapie. Si le patient hyperventile, c’est impossible
? Cible : quand le symptôme entraîne des troubles de la compliance au traitement
? Il n’y a pas le temps d’effectuer un travail classique (voir en ambulatoire des patients phobiques ?). C’est parfois de la psychothérapie de soutien accompagnée par de la relaxation
- Certains symptômes :
o douleur chronique : prise en charge spécifique (équipe de Saint-Antoine, Bourreau)
o fatigue : personne ne travaille là dessus en France
o troubles alimentaires, troubles sexuels (secondaires à la maladie ou aux traitements, au psychisme)

2 - En groupe :

a – Groupe de relaxation

en réponse au stress, à l’anxiété diffuse, à un symptôme non contrôlé

- Recrutement par prospectus, affiches, livret d’accueil, information délivrée par les soignants
- Entretien motivationnel pour vérifier indication et motivation, réorientation éventuelle vers un psycho-oncologue en individuel
- Engagement oral (souplesse liée à la chimiothérapie) du patient pour une dizaine de séances de 1 heure à 1 heure ½, une fois par semaine (8 psychologues et 4 AS sur tout Paris, gratuité)
- Travail à la maison +++
- Relaxation type Schultz + Jacobson
- Fin de séance : restitution des sensations
- Possibilité de séances de « rappel »
- Pas d’évaluation réalisée, mais satisfaction élevée (ce serait trop court)

B - Groupes psycho-éducationnels

Institut Curie appartient à une fédération des centres anti-cancéreux avec importation des techniques de groupes existant en Amérique du Nord. Travail pendant 2 ans difficile à légitimer, objet d’un PHRC. C’est un format d’intervention adapté aux maladies chroniques ou avec des séquelles invalidantes (diabète, asthme) ou nécessitant une éducation thérapeutique, mais pas comme aux USA ou dans les pays anglo-saxons où le patient est pris en charge de manière très paternaliste sans initiative pour le patient. En cancérologie, les patients sont compliants

- sein non métastatique +++
- autres localisations ou autres moments de la maladie
- symptôme transversal (douleur chronique, fatigue ?)

IV – L’expérience d’un groupe psycho-éducationnel (GPE)

Le groupe psycho-éducationnel :
- Format d’intervention particulièrement adapté aux maladies chroniques ou avec potentiel de séquelles invalidantes
- Un modèle d’intégration de la notion d’éducation thérapeutique

Objectifs :
- Aider le patient à acquérir une bonne connaissance de sa maladie
- Pour pouvoir mieux l’affronter
- L’intégrer
- Retrouver son autonomie

Les 3 axes de l’éducation thérapeutique située dans le registre du soutien :
- Soutien informationnel
o se situer
o meilleur contrôle des événements
- Soutien émotionnel (apprentissage sur ses propres émotions, cognitions)
o se connaître mieux
- Soutien pragmatique

Présentation des GPE (présentés en CME, publicité, volontariat)
- Animés par 2 professionnels (une connaissant les techniques de groupe et les TCC et l’autre la psycho-oncologie)
- 8 à 12 femmes de plus de 18 ans atteintes de cancer du sein non métastatiques, en post traitement (15 jours à un an) constituant un groupe fermé. Ces femmes pour 95 % ont eu une radiothérapie, certaine une mastectomie ou un traitement conservateur, et les femmes non ménopausées, 5 années d’hormonothérapie. La qualité de vie n’est pas liée au type d’intervention et les différences entre les femmes, les aident à se reconstruire
- 8 séances structurées. Au bout de 2 absences, exclusion. En fait, il y a eu sur 3 ans, 10 groupes donc 110 personnes et seulement 2 PDV !
- Ambition thérapeutique modérée

Le choix du moment du GPE est lié au fait qu’il s’agit d’une période adaptative majeure, période de transition… où les processus éducatifs ont toute leur place …Enjeux : la réhabilitation

Principes de fonctionnement
- Motivation et désir actif de participation des participantes
o Engagement sur l’ensemble des séances
o Participation active pendant les séances et entre les séances
- Structuration des contenus, rôle actif des animateurs
- Evaluation de la satisfaction

Les objectifs cliniques
- Diminuer la détresse émotionnelle, notamment l’anxiété (les femmes sont en fait bien et on les replonge. Elles sortent du premier GPE, plus anxieuses pour certaines)
- Favoriser des stratégies d’adaptation adaptées
- Se reconstruire (image du corps et estime de soi)
- Favoriser la communication avec les proches et les soignants
- Intégrer l’expérience du cancer dans sa vie

Contenu des GPE, thèmes
1. Présentation, échanges (anonyme, prénom)
2. Causes des cancers et sens de la maladie
3. Impacts des traitements sur l’image du corps
4. Impacts des traitements sur l’estime de soi
5. Gestion de l’incertitude
6. Relations avec les proches
7. Relations avec les soignants (anonymement)
8. Bilan et projets de vie

Objectifs éducatifs
1. Rechercher de l’information avec un regard critique
2. Apprendre à identifier ses émotions, ses pensées et ses comportements fonctionnels et dysfonctionnels +++

3. Trouver des alternatives à son fonctionnement
4. Apprendre à penser en terme de résolution de problèmes
5. Apprendre à mieux communiquer
6. Apprendre à se relaxer

Contenu des GPE et techniques
1. Présentation des 5 colonnes de Beck
2. Identification des cognitions et des émotions
3. Résolution de problèmes
4. Résolution de problèmes
5. Restructuration cognitive
6. Restructuration cognitive et jeux de rôle et assertivité
7. Restructuration cognitive et jeux de rôle et assertivité
8. Discussion

Et toujours de la relaxation à chaque séance de GPE

Un entretien individuel précède les 8 séances. Il a pour but de vérifier les motivations, de vérifier les critères d’inclusion et de non inclusion (troubles psychotiques ou cognitifs majeurs, troubles de la personnalité). Un accord de participation est signé, l’orientation PE est précisée, le suivi individuel avec les animateurs du groupe précisé, l’aide psychologique en individuel en extérieur possible sauf s’il s’agit d’un groupe. Cet entretien individuel rejette 40 % de candidates qui sont en liste d’attente, prises en charge individuellement pendant 6 ou 12 mois pour intégrer au final un GPE

Séance 1 : Présentation et fonctionnement du groupe :

1 - Présentation (30’) :
- Règles précisées par les animateurs
- Tour de table (prénom et quelques caractéristiques générales

2 - Difficultés rencontrées pendant la maladie et dans l’après (45’)
- Tour de table et liste des problèmes qui sont classés par le co-animateur selon les thèmes des séances (le programme est remis à chacune)

3 - Présentation principe de tâche à domicile (30’)
- Présentation des 5 colonnes de Beck
- Travail : une situation banale de la vie quotidienne et une situation (l’annonce, les questions des autres, un reportage TV..) qui a occasionné un questionnement sur le sens et les causes de la maladie.

4 - Présentation relaxation (15’) : une dizaine de respiration profonde, YO ou YF, position quelconque, au réveil, bailler ou s’étirer, se masser le visage

Séance 2 : Origines et sens du cancer :

Recherche des lieux de contrôles (interne ou externe) aussi bien dans l’origine de la maladie que dans sa prise en charge

1 - Analyse en commun de la situation de la vie quotidienne (10‘)

2 - Interrogations sur les causes et le sens du cancer (1h25’)
- Lister les réponses au « pourquoi ai-je eu un cancer ? » : Développer la position que le cancer du sein est multifactoriel (génétique, impact hormonal, style de vie). Scientifiquement, il n’est pas prouvé que les facteurs psychologiques tels que le stress ou la non-expression des émotions négatives, jouent un rôle majeur dans l’apparition et l’évolution de la maladie (leur donner de la bibliographie de la ligue..)
- Analyser trois situations de la tâche sur les causes et le sens : Ecrire les pensées dans deux colonnes (contrôles interne /externe) en analysant les avantages et inconvénients de chaque type de contrôle. Suggérer que ces questions relatives à la recherche des causes peuvent dissimuler une volonté de contrôle. Donner un sens et retrouver le sens du contrôle sur sa vie est signe d’une adaptation psychologique de qualité. Le contrôle est une manière de réagir par rapport à l’arbitraire. La perte de contrôle du fait de la maladie (non-choix du cancer) ne signifie pas perte de tout contrôle. Evaluer les impacts émotionnels et comportementaux des différentes croyances. Différencier les contrôles interne et externe. Conclusion sur un continuum avec un peu plus de contrôle interne

3 - Tâche à domicile :
« Analyser une situation où l’impact des traitements sur le corps est vécu comme problématique »

4 - Vérification (feed-back)

5 - Relaxation (20’) : Respiration + bras + sensation globale

Séance 3 : Changements corporels liés aux traitements :

Ces effets à plus ou moins long terme se mêlent à des sentiments d’irréalité, de dissociation, le sentiment de ne plus être une femme et d’avoir perdu son attractivité, des difficultés sexuelles, le sentiment que rien ne sera plus comme avant, le sentiment d’avoir vieillie prématurément. Accepter ce nouveau corps et l’intégrer dans une perspective positive est important

1 - Discussion sur l’impact des traitements sur le corps (1h10)
- Analyse en commune des tâches à domicile
- Liste des situations où il y existe un problème corporel : Considérer les changements corporels, les différences dans la perception du corps (existants ou non). Eviter les comparaisons, tenir compte de la subjectivité de chacune (tumorectomie pas moins grave que mammectomie, différence entre les reconstructions immédiates et différées)

2 - Initiation à la résolution de problèmes (30’)
Lister les solutions pratiques : Se faire aider pour porter, assumer une perruque, une prothèse, une reconstruction. Intégrer progressivement les nouveaux aspects de son expérience. Travailler sur la notion du perdu et du retrouvé. Il peut y avoir deux objectifs : chercher à être comme avant (reconstruction, régime…) ou s’accepter comme on est. Comment rechercher des sources d’informations

3 - Tâche à domicile :
« Analyse d’un problème touchant au rôle familial, conjugal, social, ou professionnel»

4 - Vérification

5 - Relaxation (20’) : respiration + bras + tête et nuque + global

Séance 4 : Problèmes sociaux et organisationnels

Les changements corporels touchent aussi directement l’estime de soi (image de quelqu’un d’actif et d’indépendant qui devient plus dépendant, plus fragile, faible et moins utile) et l’identité de la personne (savoir qui on est devenu et comment vivre sa vie, retrouver son rôle de mère, de femme, de salarié)

1 - Faire une liste de trois messages positifs pour soi (5 ‘)

Les écrire et les dire aux autres. Ne pas le faire trop tard, car c’est drôle, ludique.

2 - Discussion autour de l’impact de la maladie sur l’estime de soi (45 min)
- Analyse en commun de la tâche au domicile
- Favoriser la discussion directe autour de l’impact des traitements sur l’estime de soi, en abordant les différents rôles (relations au travail, relations en famille, relations de couple).
- Considérer les changements

3 - Initiation à la résolution de problèmes (30’)
« Chercher des solutions pratiques ensemble. Discuter les avantages et inconvénients des solutions proposées» Aborder le problème du cacher ou du dire ? Intégrer les aspects de son expérience pour retrouver une estime de soi positive. Mettre en garde contre la dévalorisation même inconsciente, contre les sacrifices (autodestruction de sa propre vie), en prendre conscience
4 - Faire 1 compliment aux trois personnes situées à sa droite (20’)

Les personnes, recevant le compliment, peuvent s’exprimer par rapport à ce compliment
Pointer le décalage entre ce que l’on perçoit de soi et ce que les autres perçoivent

5 - Tâche à domicile :
Analyse de la situation aversive d’incertitude. Repérer les pensées et croyances négatives

6 - Vérification

7 - Relaxation (20’) : respiration + bras + tête et nuque + membres inférieurs + global

Séance 5 : Vivre avec l’incertitude

« abandonnées par le corps médical, un retour rapide à la normale, cette épée de Damoclès, la peur de mourir »

1 - Discussion autour de la peur de l’incertitude (45’)
- Analyse en commun de la tâche au domicile
- Identifier les événements à l’origine des angoisses de récidive (examens, reportages radio ou TV, renouvellement contrat assurance…) mais aussi les événements qui permettent de remonter la pente
- Faciliter l’expression des pensées liées à l’incertitude, liées à « l’abandon »
- Parler de la perte du sentiment d’invulnérabilité, du côté illusoire de l’invulnérabilité, de la maturité et de la profondeur gagnées à se savoir vulnérable
- Accepter de discuter la peur de mourir sans rester centrés dessus. Evaluer la capacité à se confronter à ses peurs
- Présenter le schéma qui peut illustrer le vécu des patientes : Idées récurrentes de rechute par pics. Connaissance que la maladie peut revenir (« surveillance au long cours, maladie à risque de récidive »)

2 - Restructuration des pensées automatiques négatives (50’)
- Identifier les pensées négatives, et les poser comme des hypothèses plutôt que des faits
- Souligner l’aspect non-opérationnel, irrationnel, voire conjuratoire des pensées liées à l’incertitude ou à l’abandon

3 - Tâche à domicile :
« Choisir et analyser un moment réussi et un moment plus difficile de communication avec des proches (famille ou collègues). Repérer les pensées et croyances négatives»

4 - Vérification:

5 - Relaxation (20’) : respiration + bras + tête et nuque + membres inférieurs + les battements du cœur + global

Séance 6 : Relations avec la famille et les proches

Souvent les autres se protègent mutuellement en évitant le problème ou en affichant une apparence très positive. Les questions des personnes sont souvent relatives aux limites de ce qui peut être ou non partagé avec les autres

1 - Discussion autour des situations positives (30’)
- « Analyse en commun de la première partie de la tâche à domicile ». Rappeler que la maladie génère des changements positifs ou négatifs dans le système relationnel. Demander si chacun a pu ressentir du positif dans la relation à l’autre. Souligner l’importance et l’utilité du soutien. Renforcer les stratégies de communication positives

2 - Discussion et jeux de rôles autour des situations problèmes (1h10)
- « Analyse en commun de la deuxième partie de la tâche à domicile ». Favoriser la discussion autour des problèmes relationnels rencontrés suite à la maladie. Explorer les problèmes et les difficultés rencontrées avec les autres. Aborder la question du « dire ou ne pas dire ». Restructuration cognitive (pensées négatives, autres pensées) et stratégies de communication.

- « Jeux de rôles » (Jouer, Feed-back, rejouer)
3 - Tâche à domicile :

« Se remémorer deux situations de communication avec un soignant (médecin, infirmière, assistante sociale, ambulancier), une réussie et une plus difficile. Analyser les situations et imaginer des moyens d’améliorer la communication»

4 - Vérification

5 - Relaxation (20’) : respiration + bras + tête et nuque + membres inférieurs + les battements du cœur + sensation globale du corps et de détente

Séance 7 : Relations avec les soignants

« Un respect mutuel, d’échanges et de questionnements. Certaines patientes, dépendantes, d’autres évitant particulièrement si elles ont déjà reçu des réponses effrayantes par rapport à leur maladie, certaines patientes ont une anxiété élevée lorsqu’elles ne peuvent pas avoir l’information dont elles ont besoin. La colère et la frustration liée à la maladie peuvent être déplacées sur le soignant »

1 - Discussion autour des situations positives (50’)
- Analyse en commun de la première partie de la tâche à domicile
- Liste de ce qu’elles attendent des soignants : Focaliser sur le réseau de soins plus que sur les médecins. Demander si chacun a pu ressentir du positif dans la relation à l’autre. Souligner l’importance et l’utilité du soutien. Renforcer les stratégies de communication positives

2 - Discussion et jeux de rôles autour des situations problèmes (1h10)
- Analyse en commun de la deuxième partie de la tâche à domicile.
Restructuration cognitive et stratégies de communication.
- Jeux de rôles (Jouer, Feed-back, rejouer)

3 - Tâche à domicile :
« Evoquer les sentiments positifs et négatifs par rapport au groupe. Faire une liste des objectifs personnels»

4 - Vérification

5 - Relaxation (20’) : idem

Séance 8 : Perspectives d’avenir

« Joie d’en finir et sentiment d’abandon par le corps médical et donc la perte de la sécurité qu’il représentait. La phase de fin de traitement nécessite de retrouver ses anciens repères ou d’en construire de nouveaux. Questions existentielles. Différents domaines de la vie de la patiente ont pu être affectés, certaines patientes en profitent pour développer un sens plus clair, d’autres se sentent démunies, avec une difficulté importante à retrouver des projets, anciens ou nouveaux.

1 - Bilan du groupe (1h10)
Evoquer les sentiments liés au groupe et à la fin des séances. Comprendre les patientes qui se sentent encore fragiles sur le plan psychologique

2 - Bilan des objectifs personnels (1h). Discuter des objectifs personnels. Identifier l’impact de la maladie sur leurs objectifs. Transformer le sentiment de rupture en un sentiment de continuité. Aider la patiente à retrouver ses anciens projets ou à en faire de nouveaux, à identifier et explorer les choses importantes pour elles

3 - Relaxation (20’) : idem

Donner les coordonnées de l’UPO où les personnes pourront obtenir des adresses de collègues et d’associations, si elles désirent s’investir dans une des techniques qui leur a été présentée et qu’elles ont particulièrement aimées après le groupe. Prendre le temps d’assimiler le contenu des séances du groupe avant de se lancer dans autre chose

 
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