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Physiologie du sommeil et TCC (Yann Hodé) par le 04.01.2008.

Troubles du sommeil


A – Physiologie du rythme veille/sommeil


- Sommeil : mesures par EEG (2 voies) de base, EOG et EMG pour définir les différents stades. Le critère principal est l’EEG

• Les différents stades :


- ST1, 5 %

- ST2, 50 %

• ST2, arrivée de rythme plus lent (12hertz) et apparition de cas complexes, de fuseaux
• On peut conduire dans ces 2 stades, pas d’absence de perception de l’environnement (on entend le réveil et on a donc l’impression d’être éveillé) mais impossibilité de réaliser une tâche attentionnelle forte
• A l’origine de micro éveils

- ST3 et ST4, 20 à 25 % ou SLP
• Peu résistant
• Arrivée de rythmes amples et lents (0,5 hertz à 2 hertz)
• Moins de 50 % de ces rythmes, ST3 et l’inverse
• Diminution avec l’âge (tout comme la FC et le tonus EMG)
• En début de nuit
• GH

- SP, 20 à 25 %
• Assez résistant
• Rythme plus rapide avec réveils
• REM
• Rêves surtout lors de cette période
• Erections
• Augmente en cours de nuit

- Sommeil profond = SLP + SP

- Les cycles font environ 90 ‘ et sont calculés sur le nombre de SP, 4 ou 5 par nuit

- Déterminent l’hypnogramme = Enregistrement sur 3 nuits dont une d’habituation (moyenne sur les 2 nuits qui restent)

• 1 - Nombre de cycles
• 2 - Durée de chaque cycle :
• Après 50 ans, pratiquement plus de SLP
• Augmentation SLP, chez les sportifs surtout de haut niveau lors de reprise, ou après une privation de sommeil : Récupération physique ? (les navigateurs solitaires sont en privation de sommeil et s’endorment rapidement en ST3 bien que ce soit très inégal, selon les individus). Dans le même ordre d’idée, si on se couche tard, il vaut mieux se lever à son horaire habituel, car les nuits suivantes, les SLP augmente et même d’une nuit blanche, on en récupère en 3 ou 4 nuits normales
• 3 - Durées des différents stades cumulées
• 4 - Durée totale :
• D’enregistrement
• De sommeil, 3 types de dormeur :
- Très court (4h30 à 5h30) et court (5h30à 6h30) dormeur, moyen (6h30 à 8h30), long (8h30à 9h30) et très long dormeur (9h30 à 10h30)
- Programmation génétique (influence de l’apprentissage)
- Perte à distance de 1 heure voire 1 heure ½
- Parfois consultation pour durée en dehors des normes de la population et dès fois 3 heures de sommeil, sans plainte
• Efficience ou indice d’efficacité : % de SP (si trouble du sommeil mis en avant, réduction)
• 5 - Latence :
• d’endormissement : pathologique au-delà de 30 ‘
• d’apparition du SP (réduite si narcolepsie, dépression) : somme âge (en années) + latence (en ‘) < à 90 = raccourcissement
• 6 - Mesure des micro éveils (existe un centre d’étude des micro éveils et éveils normaux)
• Indice de mauvais sommeil ?
• Critère corrélé peu fort (parfois micro éveils et pas de plaintes)

- Veille ou journée :

• Normalement : 24 heures
• En absence de repères temporels : 25 heures +/- ½ heure et désynchronisation longue, une partie de la population, 33 heures : un rythme endogène ?
- Si, en plus, la personne est allongée, sans bouger : 3 heures de veille, 3 heures de sommeil
- Le fait de bouger a un contrôle régulateur
• La lumière, on peut entraîner la sensibilité du sommeil à la lumière et cela est utilisé en thérapie
- Au-delà de 1500 lux, cela réveille
- Si le sujet se couche tard (sensibilité ++ de la rétine, le matin), ouvrir les volets tôt le matin
- Si le sujet se couche tôt, lui mettre un éclairage fort le soir pour éviter son endormissement
- Relation avec trouble de l’humeur
- Les variations d’éclairage sont donc nécessaires dans la journée
• La température :
- Nuit :
• Tendance à s’endormir en phase descendante (voir Storch)
• et ainsi lorsqu’il fait très chaud, difficile de s’endormir le soir
• si exercice physique intense, même problème (douches fraîches pour s’endormir)
• Réveil en général, 4 heures après le minimum
• 3 heures du matin, n’est pas fait pour être éveillé. Pour les SJ, cela peut aller, mais avec l’âge, cette adaptation disparaît.
- Journée :
• Minimum de vigilance lors du maximum thermique (vers 17 heures) et si on s’endort en journée, le sommeil nocturne est plus court
• Les cycles hormonaux : attachés ou indépendants
- F et ACTH
• Maximum le matin
• Non lié au sommeil (jet lag)
• Malgré l’utilisation d’inducteur du sommeil (mélatonine, hypnotique), ACTH et F restent élevés le matin
- PRL :
• Lié, augmente lors du sommeil
• Se remet vite en phase lors de jet lag
- GH :
• Lié, pic lors SLP (chez les jeunes, GH pendant la journée, mais très rapidement insignifiant) donc en début de nuit
• Relation perturbation du sommeil et GH chez l’enfant ?
• Chez le SA, étude des relations entre baisse de SLP et baisse de GH, et prise de poids, manque de pêche. Indication de produits secrétagogues ? (gamma hydroxy butyrate) Est-ce le GH qui entraîne le SLP ou l’inverse ? Le produit (voir supra) entraîne-il le SLP puis consécutivement la GH ?
- Rénine/angiotensine :
• Lié, par pic lors transition SLP en SP
- Mélatonine :
• Synthèse inhibée par la lumière, débutant avant début endormissement
• Effet hypnotique ? (USA)
- Centre de régulation de la diurèse
• Mauvaise qualité du sommeil entraîne un défaut d’inhibition de la diurèse et on se réveille car mauvaise qualité du sommeil


B – Explorations si le motif de la consultation est trouble du sommeil


1 - Entretien


Sommeil :

- Début (quand il se couche, et quand il pense s’endormir)
- Heure du dernier réveil et du lever
- Réveils ? Durée, que fait-il ?
- Perception de la nuit

Journée :

- Endormissements, fatigue
- Siestes (durée)

Autres :

- Ronflements lors du sommeil (perçus par le conjoint) : impression de bien dormir sans se réveiller et fatigue, toute la journée, SAS ?
- Impatiences lors endormissement, parfois associées à mouvements périodiques des MI (très énervant pour le conjoint)
- Hallucinations au réveil, lors endormissement (narcolepsie, schizophrénie ?)
- Paralysie de sommeil car le centre inhibiteur continue de fonctionner quelques secondes. On peut craindre chez le SA, l’AVC mais aussi suspecter la narcolepsie.
- Hypersomnie la journée
- Sommeil difficile (hallucinations d’endormissement comme un rat au coucher, paralysie partielle ou totale de quelques minutes au réveil)
• Crise de cataplexie dans la journée, souvent suite à une émotion, la personne tombe, mais parfois la crise se limite à un endormissement brutal (narcolepsie)
• S’arrange à la retraite (les sujets dorment la journée)

- Recherche de pathologies psychiatriques :


• Anxiété et dépression, avec ses risques suicidaires et ses plaintes de fatigue.

Les hommes et les SA se suicident et surtout réussissent (à 15 ans, fille, 225 TS et 1 S, garçon, 125 TS et 1 S, à 85 ans, 2 TS pour 1 S chez les femmes et 1 TS pour 1 S pour les hommes). Un suicide se prévient, et s’évite bien qu’il s’agisse d’une impulsion à un moment donné. Donc, il faut poser la question : « vous allez mal, au point de ne plus vouloir vivre ? »
• TOC et fatigue : la nuit n’est pas la cause de la fatigue
• Schizophrénie « Comme si quelqu’un était dans la pièce » Ces hallucinations peuvent gêner l’endormissement.

- Recherche d’autres pathologies somatiques comme un RGO


2 - AF


• Diachronique
• Synchronique : les idées associées à la plainte


3 - Moyens complémentaires


Agenda de sommeil :


- Feuille préparée
- Sur un mois
- Le grand outil
- Voir Storch

Questionnaires :


- Somnolence (Epsworth)
- Qualité de sommeil
- Situations où tendance à s’endormir

Actimétrie :

- Un bracelet
- Quand on dort, on ne bouge pas normalement

Enregistrement SAS

- SaHb, FC et avec un micro, mesure du débit aérien
- Délais d’attente ++
- Dans l’avenir par télémétrie à la maison

Enregistrement des muscles jambiers

- Toutes les 20 à 90 ‘’

Mesure du débit respiratoire

- Un masque avec règlement de la pression positive pour faire disparaître les apnées et ronflements.

PH métrie

- Si RGO nocturne suspecté

Tests itératifs d’endormissement en journée

- Après une nuit de bonne qualité, en recommandant de ne pas dormir, au lit, sans rien faire, volets fermés, ne pas lire
- Toutes les 2 heures, pendant 20’ pose d’électrodes EEG, pour mesurer la latence d’endormissement (parfois directement en SP)
- Preuve objective de l’hypersomnie

Tests de performance, de temps de réaction lors de la journée (de la recherche)


C – Les diagnostics


1 - Les parasomnies


Somniloquie :


parler lors de son sommeil (stades 1 à 4, plutôt lors sommeil léger)

Douleurs ou crampes d’endormissement (étirement préventif)

Bruxisme : anxiété à traiter


Mouvements d’endormissements qui nécessitent un traitement pharmacologique

Somnambulisme :

- Lors d’un rebond de SLP
- Lié à un déficit de sommeil (adolescent après une nuit blanche)
- Difficilement explorable
- BZD (allège le sommeil et donc diminue le SLP)
- Hygiène de vie : pas de nuit blanche

2 – Les dyssomnies : insomnie, sommeil avec faible qualité, défaut d’endormissement, réveils


Insomnie psychophysiologique :

Hygiène de vie :

• Eviter les excitants le soir (café rend anxieux au-delà de 3 tasses par jour) et l’alcool facilite l’endormissement mais aussi les réveils nocturnes.
• Avoir une activité physique dans la journée
• Température :
• Prendre une douche fraîche
• Ne pas lutter contre le froid
• Espaces de transition d’activités
• Lumière tôt le matin

- Endormissement par automatisme dans le lit (voir le contrôle du stimulus de Bootzin)

• Tenue distincte
• Rituel du coucher
• Ne rien faire au lit (pas de TV), pas d’activités

- Restriction de sommeil de Spielman, souvent les insomniaques se couchent à 20 heures et se lèvent à 8 heures. Le sommeil est trop étalé et est riche en ST2 et pauvre en SLP.

• Plus on raccourcit le sommeil, plus il est riche en SLP
• Sur l’enregistrement de sommeil, on calcule le temps passé à dormir et on réduit à ce temps là. On ne réduit pas en dessous de 5 heures (dette de sommeil)

- Insomnie par réveils :

Le système d’endormissement inhibe les éveils et l’anxiété les active.

• Relaxation : plus les sujets sont anxieux, plus il faut leur donner de l’activité (donc pas de Schültz)

• Crise d’angoisse :
- faire plier une feuille, en soufflant dessus
- tension des muscles les uns après les autres puis CR
• En dehors des crises :
- techniques d’étirement comme le yoga
• assis, bras sous cuisse, douleur qui concentre l’attention
• allongé, cuisses écartées, sans forcer, douleur idem
• en même temps respiration abdominale
• Action sur ce qui est sensoriel (système limbique en connexion avec les émotions et influencé par les sens) si simple tension
• Musique, bain ou douche, odeur (des sels de bain, de la tisane), tisane, dans la phase qui précède le sommeil
• Cognitions :
• On ne meurt pas d’insomnie (sauf insomnie fatale familiale où tout dégénère)
• On finit par dormir : record en étant payé, 11 jours
• Ma journée sera fichue : une erreur de jugement
• Je ne vais pas dormir : relaxation en s’imaginant être dans la chambre
• Si réveils, faire une corvée (sans réveiller la maison) sinon, petites doses de laroxyl si multiples réveils (traduisant plutôt, anxiété et dépression)

Autres causes :


- Dépression (endormissement facile et réveils matinaux précoces)

- Anxiété chronique (trouble de l’endormissement)

- Narcolepsie/cataplexie

- Impatiences des MI (voire des MS), souvent associées aux mouvements périodiques, qui empêchent l’endormissement et fragilise le sommeil (sujet reste en sommeil léger)
• Recherche d’une carence en fer, d’une insuffisance rénale
• TTT : agoniste DA, BD, tégrétol, voire opiacés

- Fibromyalgie

• Trouble somatoforme
• Douleurs musculaires à droite comme à gauche, en haut comme en bas, sans organicité (maladie de Lyme ?)
• Souvent, troubles du sommeil en plus
• 2 % de la population dont 25 % aboutissant à l’incapacité : un problème de santé publique
• Syndromes anxieux ou dépressif pas francs
• Schéma : perfectionnisme
• TCC : un trouble de la personnalité à l’origine d’anxiété, un trouble de l’adaptation ?

- Retard de phase (pas son heure)

3 – Les hypersomnies


voir la narcolepsie et infra

diagnostic différentiel de décalage de phase :

• Ressemble à une hypersomnie, l’adolescent dormant très tard
• Décalage d’une heure tous les jours en bloc, jusqu’à avoir fait le tour de l’horloge, sur une période de vacances, avec un éclairage fort (5000 lux) le matin
• Autre technique : la privation de sommeil.

4 – Fatigue et somnolence dans la journée


Insomnie

Narcolepsie (moduodal, modafinil)

SAS

Jambes sans repos

Dépression avec défaut d’insight avec la cognition « Je me bats, je ne suis pas un faible »


NB : la prise de médicaments bien tolérée est-elle un comportement problème ? Les BZD donnent une inhibition respiratoire, provoque des confusions nocturnes. Mais au bout de 3 mois, plus rien (c’est pour cela que les prescriptions doivent être brèves). Alors, envisager un sevrage, avec beaucoup d’énergie, de stress intermédiaire ?

 
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