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Articles
Les maladies mentales (Jean-Paul Lhuillier) par le 02.03.2008.

Rappels physiologiques des pathologies mentales en psychiatrie

Jean-Paul Lhuillier, psychiatre CESAME


DEPENDANCE AU TABAC ET PSYCHIATRIE


• SPECIFICITE DE LA CONSOMMATION
• Importante
• Déniée
• Appartient à la culture des institutions (récompense historique)
• Loi : résistance ++, construction pavillon à l’extérieur des pavillons
• NEUROBIOLOGIE
• La nicotine augmente la libération de la dopamine
• La fumée empêche la destruction de la dopamine
• La nicotine stimule la production de noradrénaline et de sérotonine
• DEPENDANCE AU TABAC ET PSYCHIATRIE
• EPIDEMIOLOGIE
• 44% des cigarettes consommées aux USA
• Schizophrénie, troubles bipolaires, anxieux, addictions ++++
• Consommation débute avant les troubles
• Consommation reste élevée, et elle chute en population générale
• FREQUENCE DE LA CONSOMMATION DE TABAC
(Lasser 2000)

LES TROUBLES ANXIEUX


• TROUBLES ANXIEUX ET TABAC

– consommation augmentée
– Tabac favorise les troubles paniques
– Tabac n’est pas un traitement de l’ anxiété

• L’ANXIETE

– Émotion courante
– Crainte, appréhension diffuse, désagréable
– Manifestation physique
– Comportement modifié
– Variable /sujet
– Signal d’alerte=fonction d’ adaptation
– symptômes psychologiques et comportementaux

• ANXIETE PATHOLOGIQUE, modèles théoriques

Repères théoriques psychologiques
1. Psychanalytiques
2. Comportementaux
3. Existentiels (Kiergegard, le vide notre existence…)

Théories biologiques
1. Anomalies biologiques : marqueurs ou dysfonctionnements ?
2. Système nerveux autonome
3. Neurotransmetteurs (NA, sérotonine, GABA)
4. Imagerie……
• NOSOGRAPHIE
• CONCEPTS FREUDIENS
• Névrose d’angoisse (névrose actuelle)
• Névrose de transfert (névroses obsessionnelle, phobique, et hystérique)
• APPORTS COMPORTEMENTALISTES
• Autonomie de l’agoraphobie
• PHARMACOCLINIQUE
• D. Klein (1962) : action imipramine sur TP et pas sur fond anxieux
• Attaque de panique
• Anxiété généralisée
• Troubles anxieux / DSM4
– Troubles paniques avec ou sans agoraphobie
– Agoraphobie sans antécédent de trouble panique
– La phobie sociale
– La phobie spécifique
– T.O.C
– Etat de stress post-traumatique
– Etat de stress aigu
– T.A.G
– Tr. Anxieux liés à une affection générale
– Tr.anxieux induits par une substance
– Tr. anxieux non spécifiques (mixtes anxiodépressifs)
• CIM10, les troubles anxieux sont répertoriés avec les tr. névrotiques
• Tr.anxieux phobiques
– Agoraphobie (sans/avec tr. panique)
– Phobie sociale
– Phobies spécifiques
– Autres tr. anxieux phobiques…
• Autres tr.anxieux
– Tr.panique
– Anxiété généralisée
– Tr anxieux et dépressif mixtes…
• T.O.C
• Réaction à un facteur de stress important
– Réaction aigue à un facteur de stress
– Etat de stress post-traumatique
– Tr. de l’adaptation (réaction dépressive brève, prolongée, mixte, anxieuse et dépressive)

TROUBLES PANIQUES


• LE CONCEPT
– RECENT
– NEVROSE D’ANGOISSE RENOMMEE (D.KLEIN, 1962)
– DSM3 (1975)
– UN ACCES D’ANGOISSE OU EQUIVALENT
– UN TROUBLE DIFFERENT
• DE L’ATTAQUE AU TROUBLE PANIQUE
ATTAQUE DE PANIQUE rémission
REPETITION rémission
ANXIETE CHRONIQUE ANTICIPATOIRE
ANXIETE SITUATIONNELLE AGORAPHOBIQUE
TR. PANIQUE AVEC OU SANS AGORAPHOBIE
FORMES COMORBIDES (dépression, alcoolisme....)
• TROUBLE PANIQUE
– EPIDEMIOLOGIE
1. 1,5 à 5% sur la vie entière
2. FEMMES X 3
3. ADULTES JEUNES
– ETIOLOGIE
1. FACTEURS BIOLOGIQUES (substances panicogènes, prolapsus de la valve mitrale)
2. Facteurs psychosociaux
• Stress
• Support social
• Personnalité
• Séparations, relations parentales, attentes et exigences personnelles,…
3. Modèle de la fausse alarme (Barlow)
• Une vulnérabilité biologique
• Stress, évènements de vie négatifs
• La réaction au stress : vraie alarme
• Fausse alarme
• Alarme apprise
• Vulnérabilité psychologique (appréhension anxieuse, des symptômes déclenchent l’alarme apprise de façon imprévisible, possible agoraphobie)
• DECLENCHEMENT EXPERIMENTAL
– LACTATES / chémorécepteurs centraux
– CAFEINE / adénosine
– YOHIMBINE / noradrénaline
– FLENFURAMINE / sérotonine
– HYPERVENTILATION
• CLINIQUE
– ATTAQUE DE PANIQUE (période limitée de crainte, de malaise intense) DSM4
1. PALPITATIONS
2. SOUFFLE COUPE
3. VERTIGE, TETE VIDE
4. TRANSPIRATION
5. FRISSONS
6. DOULEUR OU GENE THORACIQUE
7. PEUR DE MOURIR
8. PEUR DE DEVENIR FOU
9. PARESTHESIES
10. NAUSEES OU GENES ABDOMINALES
– TROUBLE PANIQUE
1. Diagnostic
• DSM4:
1 attaque suivie de crainte pendant 1 mois, puis d’une seconde crise
• CIM10:
Trois attaques en trois semaines
• Sans agoraphobie
• Avec agoraphobie
• TROUBLE PANIQUE, AGORAPHOBIE
– Anxiété liée à des situations:
• Seul au dehors de son domicile
• Dans une foule ou file d’attente
• Sur un pont
• Dans un autobus, un train ou une voiture
– Les situations sont évitées ou subies avec une souffrance intense, ou nécessite un accompagnement
• TROUBLE PANIQUE EVOLUTION
– VARIABLE
• 30 à 40% rémission clinique à long terme
• 50% vie quotidienne non entravée
• 10 à 20% invalidant
– DEPRESSION 40 à 80 %
– SUICIDE 42% (avec comorbidité); 17% (sans)
– ALCOOL, antiphobique, 4% des alcooliques : prev.X4
• Sevrage! crise anxieuse appartient au sevrage
• Diagnostic masque
– TROUBLES DE LA PERSONNALITE (évolution et prises en charge différentes)
– THERAPEUTIQUE, LE TRAITEMENT EST RELATIVEMENT BIEN CODIFIE, A ADAPTER A CHAQUE SITUATION

• Des attentes différentes :
• Conviction d’une origine organique
• Demande ou refus du médicament
• Demande d’une méthode psychothérapique
• Médecines alternatives
• Problématiques de personnalité
• Formation, pratiques différentes
• Représentation, compréhension différentes du trouble

THERAPEUTIQUE


• LES PSYCHOTHERAPIES (on propose ce que l’on sait faire)
– TCC (offre limitée, moins rapide que les médicaments), techniques comportementales et cognitives)
– Relaxation
– psychanalytiques
• LES PSYCHOTROPES
– LES IMIPRAMINIQUES
• 70 à 90% de répondeurs (4 à 8 s)
• Clomipramine (50 à 100mg)
• Effets latéraux (réactivation anxieuse)
• THERAPEUTIQUE
• LES PSYCHOTROPES
– LES ISRS
• Indication de référence
• Première intention
• Risques (dépression, suicide)
• AMM/clomipramine : fluoxétine, citalopram, paroxétine
– LES BENZODIAZEPINES
• Pas indiqués dans la prévention
• Efficaces à forte dose : alprazolam, lorazepam
• + rapides
• Effets latéraux +++ : sédation, dépendance
– LES IMAO
• THERAPEUTIQUE, RECOMMANDATIONS
– ISRS +++
– AUGMENTATION PROGRESSIVE DES DOSES
– BZD AU DEBUT < 8J
– EFFET APPRECIE APRES 8 A 12 S (ADT?)
– Durée : 12 à 24 MOIS
– DIMINUTION PROGRESSIVE SUR 4 à 6 MOIS
– ARRET ?

TROUBLES ANXIEUX GENERALISES (TAG)


• DSM 4
• ANXIETE ET SOUCIS EXCESSIFS = 6MOIS
• X EVENEMENTS OU ACTIVITES
• + SYMPTOMES SOMATIQUES
• PAS UN SYMPTOME D’ UNE AUTRE PATHOLOGIE
• SOUFFRANCE ET PERTURBATION
• CIM 10
• ANXIETE FLOTTANTE
• LE SUJET SE FAIT DU SOUCI ET S’ATTEND A DES MALHEURS
• PREOCCUPATION POUR LUI ET SES PROCHES
• FEMMES +++
• EVOLUTION FLUCTUANTE ET CHRONIQUE
• EPIDEMIOLOGIE
– Fréquent : 3 à 8% sur un an
– Comorbidités : ++++ ( 50 à 90%)
– Femmes x 2
– Prévalence vie : 45%
– Anxieux depuis toujours ?
– Composante somatique au premier plan
• ETIOLOGIE
Inconnue (normal, adaptatif ou pathologique)
• Facteurs biologiques
• Dysfonctionnement au niveau des récepteurs aux BZD?
• Systèmes GABA : sérotoninergique, noradrénaline, glutamate, cholécystokinine
• Etudes génétiques, imagerie….
• Facteurs psychosociaux
• Biais de traitement de l’information
• Conflits inconscients non résolus (petit Hans, Freud,1909)
• CLINIQUE
– SYMPTOMES ANXIEUX PSYCHIQUES
• Attente anxieuse avec insécurité permanente, attente d’une menace imprécise
• Manifestations cognitives, difficultés de concentration, hypervigilance
– SYMPTOMES SOMATIQUES
• Symptômes de tension motrice
• Neurovégétatifs
– PERMANENTS
• TRAITEMENT
– ASSOCIER PSYCHOTHERAPIE ET PSYCHOTROPES
• Techniques cognitivo-comportementales
• Réduire les tensions
• Assurer un soutien
• Approche analytique
• Renforcer la tolérance/anxiété
– TRAIMENT BIOLOGIQUE
• BENZODIAZEPINE
• EFFICACES
• PRESCRITS : TROP ?
• REGLES DE PRESCRIPTION
• QUELLES DEMI-VIES?
• AGENTS SEROTONINERGIQUES
• BUSPIRONE
• Efficacité cognitive
• Peu sur les manifestations somatiques
• Effets après 2 à 6 s
• ISRS

PHOBIES


• UNE ANXIETE EST DECLENCHEE PAR SITUATiONS ET DES OBJETS PRECIS
• ILS SONT EVITES OU ENDURES AVEC APPREHENSION
• UNE EVOCATION DECLENCHE UNE PEUR ANTICIPATOIRE
• L’ANXIETE EST SVT ASSOCIEE A UNE DEPRESSION

PHOBIES SOCIALES


PEUR MARQUEE ET PERSISTANTE DES SITUATIONS SOCIALES
AVEC CRAINTE DU JUGEMENT NEGATIF D’AUTRUI

• X NIVEAUX CLINIQUES
– Cognitions : peur de l’évaluation négative
• hypersensibilité à la critique
• Absence d’assurance
• Sentiment d’infériorité
– Anxiété anticipatoire
• Regard de l’autre
• Prise de parole
• Repas
• Peur de rougir
• Spirale de l’échec
• CLINIQUE
– REVIVISCENCE DOULOUREUSE
• Souvenirs répétitifs
• Rêves répétitifs
• Sentiment de revivre l’ évènement
• Détresse à ce qui fait rappel
– EVITEMENT
• Pensées, sentiments
• Activités, endroits
• Réduction des intérêts
• Détachement
• Perte des sentiments
– AUTRES SYMPTOMES
• Tr. du sommeil
• Irritabilité
• Difficulté de concentration
• Réaction de sursaut, hypervigilance


ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE


• SYMPTOMES SUITE A L’EXPOSITION A UN FACTEUR DE STRESS TRAUMATIQUE EXTREME:
– Accidents sévères, guerre, catastrophes, agressions, viols….
• Reviviscence
• Hypervigilance
• Anxiété, dépression, tr. cognitifs

TROUBLES BIPOLAIRES
TROUBLES DE L’HUMEUR CYCLIQUES



REPERES HISTORIQUES
– BAILLARGER, 1854 : folie à double forme
– FALRET : folie circulaire,1854
– KAHLBAUM : cyclothymie,1882
– KRAEPLIN, 1899 : psychose maniaco-dépressive
– LEONHARD, 1957 : psychose cyclique
– ANGST, 1960 : troubles bipolaires
– APA (DSM), 1980 : troubles bipolaires
• DISPOSITION AFFECTIVE DE BASE :
• Joie extrême
• Douleur profonde
• Modulation affective/évènements, émotions
– Humeurs dépressives : les états dépressifs
– Les états maniaques
– Les troubles bipolaires

Les troubles dépressifs


• Un noyau symptomatique commun :
– L’HUMEUR EST TRISTE
» Anhédonie, l’accès au plaisir est barré
» Polarisation sur un versant triste, fataliste, pessimiste
» Ruminations sur des problèmes mineurs
» Repli sur la douleur
– RALENTISSEMENT, INHIBITION
» Cognitifs: pauvreté des idées, attention, concentration, mémoire…modifiées
» Affectifs: anesthésie, abrasion émotionnelle, irritabilité
» Perte de l’anticipation, rapport au temps modifié
» Ralentissement moteur+++ : geste, mimique, démarche, clinophilie : fatigue
– PERTURBATIONS SOMATIQUES
» Appétit, poids
» Sommeil
» Tr digestifs, urinaires, cardio-vasculaire, cénesthésiques
» libido
– CONDUITES SUICIDAIRES : 8O% ont des idées suicidaires
• Formes cliniques
– CLASSIQUES
• Endogènes, mélancoliques
• Névrotico-réactionnelles
– MODERNES (DSM 4)
• Tr. dépressifs non spécifiés
• Td. mineur
• Td. dysphorique prémenstruel
• Td. bref récurrent
• Td. post psychotique
• Tr. dépressifs majeurs
• Critères diagnostic
1. Humeur dépressive toute la journée, tous les jours
2. Diminution de l’intérêt ou du plaisir
3. Perte de poids
4. Insomnie, hypersomnie
5. Agitation, ralentissement
6. Fatigue
7. Dévalorisation, culpabilité
8. Diminution de l’aptitude à penser
9. Pensées de mort récurrentes
• Spécificité : avec caractéristiques mélancoliques,
• Particularités de l’état dépressif bipolaire:
– Hypersomnie
– Hyperphagie
– Ralentissement psychomoteur+++
– Le matin +++
– Virage de l’humeur sous AD

ETAT MANIAQUE


INVERSE DE L’ETAT DEPRESSIF:
• Humeur euphorique et expansive
• Accélération et labilité
CRITERES DSM4
• Idées de grandeur
• Réduction du besoin de sommeil
• Désir de communicabilité +++
• Fuite des idées (logorrhée)
• Distractibilité
• Agitation psychomotrice, augmentation de l’activité
• Engagement excessif dans des activités, déraisonnables, agréables
MANIE AVEC DELIRE (CIM10)
MANIE DYSPHORIQUE, ETATS MIXTES

LES TROUBLES BIPOLAIRES


DEREGLEMENT DE L’HUMEUR CYCLIQUE AVEC DES PHASES A POLARITE MANIAQUE ET A POLARITE DEPRESSIVE. ENTRE CES EPISODES LE SUJET EST NORMAL
• TROULES BIPOLAIRES
• 1% DE LA POPULATION
• DEBUT ENTRE 15 ET 24 ANS
• FEMMES=HOMMES
• SURMORTALITE (suicide x 15, cardiovasculaire : tabac?)
• COMORBIDITE (addiction, tr. anxieux, tr.personnalité)
• RETENTISSEMENT SOCIAL ET FAMILIAL
• 4O% ONT UNE OCCUPATION PROFESSIONNELLE STABLE
• 25% VIVENT SEULS, 50% JAMAIS MARIES
• RETENTISSEMENT MEDICO-LEGAL
– Fureur maniaque
– Alcool, toxiques
– Tr.psychotiques
• DSM4 (APA 1996)
– TROUBLE BP1 : association d’un ou plusieurs épisodes maniaques ou mixtes, et d’un ou plusieurs épisodes dépressifs
– TROUBLE BP2 : association d’un ou plusieurs épisodes dépressifs et au moins un épisode hypomaniaque
– TROUBLE BP3 :
• Manie pharmacologiquement induite
• Dépressions récurrentes (antécédents familiaux de bipolarité)
– BP3 I/2 : bipolarité masquée par un abus de substance
– BP4 dépression hyperthymique de 50 ans chez un sujet hyperthymique
– AUTRES FORMES EVOLUTIVES
• TR.BP à CYCLES RAPIDES
AU MOINS 4 EPISODES / AN
• Rôle des ADT?
• FEMMES++
• LITHIUM?
• DEPRESSIONS SAISONNIERES
Episode dépressif survenant à l’automne guérissant au printemps (femmes+++, hyperphagie, hypersomnie)

TR. DYSTHYMIQUES


Humeur dépressive durable (tt le jour, ts les jours)

TR. CYCLOTHYMIQUE


• Forme atténuée de BP
• Incidence sociale +++
• Abus de substances

A DISTINGUER DES TROUBLES DEFICITAIRES DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITE

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

• COMPLEXITE (malgré le petit nombre de traitement)
• Spectre clinique large
• Grande hétérogénéité, difficultés diagnostiques
• Pathologies associées
• Consensus difficile:
• Spécificités nationales
• Littérature abondante, hétérogène, évolutive
• Stratégies thérapeutiques, principes généraux
1. Evaluation diagnostique
2. Evaluation de la sécurité du patient, d’autrui, mise en place d’un traitement
3. Alliance thérapeutique
4. Evaluation de la réponse au traitement
5. Eduquer le patient et sa famille
6. Promouvoir des rythmes réguliers, activité, sommeil
7. Stratégies avec le patient pour repérer des signes de rechute
8. Evaluer les symptômes résiduels

Les traitements médicamenteux

1 – Antidépresseurs

Aptes à redresser l’ humeur, voire à l’inverser
• Plusieurs groupes :
– Imipraminiques : laroxyl°, anafranil° , prothiaden°
– 150 mg sur x jours
– Demi-vie : sup.à 24H
– CI : glaucome, prostate, insuff.cardiaque
– Sécheresse de bouche, tremblements, hypo TA, confusion, épilepsie, levée de l’inhibition
– durée : 6s à 6m
– IMAO
• IMAO NON REVERSIBLES : ne sont plus prescrits
• IMAO-A REVERSIBLES
» Humoryl° (600 mg)
» Moclamine° (450 mg)
– AD DIVERS
» Athymil° (60 à 90 mg)
» Norset° (15 à 45 mg)
» Bupropion ° (300 à 400 mg)
– ISRS
» Prozac° (20 à 80 mg)
» Deroxat° (20 à 50 mg)
» Zoloft° (50 à 200 mg)
» Seroplex° (10 à 30 mg)
– IRSNa
» Ixel° (50 à 100 mg)
» Effexor° (75 à 350 mg)
• Critères de choix d’un antidépresseur
• Sédatif ou stimulant
• Antécédent du patient
• Habitude et savoir faire du prescripteur
• Symptômes associés
• Contre-indications
• Dépressions résistantes
• Remarques et idées (fausses?)
• En GB : ADT+++
• En FR : ISRS+++
• ADT en France : <50mg?
• Délai d’action : 3 à 6 s
• Durée du tt : 6 mois, 1 AN?
• Dépendance ?
• Dépression = chimiothérapie, troubles de la personnalité = psychothérapie

2 - Thymorégulateurs

Médicaments pour prévenir les récidives dépressives et/ou, maniaques, curatifs aussi de l’accès maniaque
• LITHIUM : Théralite° (carbonate de lithium)
• THERALITE 250
• THERALITE LP 400
– Per os
– Elimination rénale
– Effets indésirables: tr, bradycardie, tremblements, hypothyroïdie, prise de poids, syndrome polyurie-polydipsique, tératogenèse
– C .Indications : insuffisance rénale, cardiaque,
– désordre électrolytique, régime désodé
– LITHIOTHERAPIE
• BILAN BIOLOGIQUE :
– Rénal, ECG, test de grossesse
– Thyroïdien, hépatique
• Instauration:
– 2 à 3 cp (250) 3/j
– ou 1 à 2 cp LP le soir
• Surveillance:
– Cp 250 : lithiémie 2Xs au début(le matin)
– LP 400 : lithiémie à j7, J14, J21 (le soir)
– 0,5 à 0,8 meq/l
• Anticonvulsivants
– Carbamazépine:
• Tégrétol ° 200
• Tégrétol ° LP200 ET 400
• ASSOCIATION INTERDITE AVEC ACIDE VALPROÏQUE (neurotoxicité)
• INDUCTEUR ENZYMATIQUE (dosage après 4s)
• CI = ADT+ tératogène
• Après un bilan hépatique, posologie progressive (40 à100mg/l)
• Surveillance hématologique, hépatique
– Acide valproïque
– Valpromide
– Divalproate de sodium:
– Dépakote °250
– Dépakote °500
– 750 mg pour commencer, ajuster
– en fonction de la réponse
– Posologie entre 1000 et 2000 mg/jour en 2 à 3 prises
– Dosage : 40 à 100 mg/l
– Surveillance : NFS initiale à 15 j et à l’arrêt du traitement, bilan hépatique initial périodique et à l’arrêt
• Antipsychotiques (clozapine, risperidone, olanzapine, abilify….)
– Les neuroleptiques sont associés à leurs effets neurologiques (typicité)
– Les antipsychotiques (atypiques) sont désignés par leur action thérapeutique
– Affinité antagoniste 5-HT2A plus puissante que l’antagonisme D2
– TTT curatif des états maniaques
– TTT préventif des tr.BP
– Tr. de la personnalité

En pratique

• Episodes aigus
– Episode maniaque ou mixte
• Arrêt de tout AD
• Depakote, lithium, ou antipsychotique(olanzapine)
• Si plus sévère : bithérapie (Divalproate ou lithium+Antipsychotique)
– Episode dépressif
• ISRS+Antimaniaque
• Période intercritique
• TT pharmacologique à vie
• Mesures non pharmacologiques
– Information, formation du patient et de son entourage
– Régularité des rythmes de vie
– Stratégies d’ajustement
• ISRS
– PROZAC°:
• EDM, TOC, boulimie, 20 à 60 mg
• longue demi-vie (présence 5 à 6 s)
– DEROXAT°:
• EDM, TOC, TP, Ph. Sociale, TAG, PTSD
• 20 à 50 mg
– ZOLOFT°:
• EDM, TOC, prD, TOC chez enfant
• 50 à 200 mg
– SEROPLEX°:
• EDM,TP, Ph. Sociale, TAG (5)
• 5 à 20 mg
• IRSNA
– EFFEXOR°
• EDM, TAG, Ph. Sociale, pr.D
• 75 à 375 mg , LP 225 mg
– IXEL°
• EDM
• 100 mg en 2 prises

 
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4 - Formation FRACTAL à destination :
  • Des professionnels
  • Du Public
 
 
 
 
 
 
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  • Institutionnels
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