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Principes thérapeutiques (Jean Cottraux) par le 06.03.2008.

Thérapies comportementales et cognitives, PRINCIPES ET TECHNIQUES

1 - Principes de modification du comportement

Contre-conditionnement
- Comportement incompatible avec la réponse
- Inhibition réciproque

Exposition au stimulus évocateur d'anxiété
- Habituation des réponses physiologiques et émotionnelles
- Extinction des réponses motrices d'évitement

Prévention de la réponse
- Empêcher neutralisation chez les obsessionnels

2 - Principes de modification du comportement, conditionnement opérant

- Renforcement positif
- Renforcement négatif
- Aversion (abandonné)
- Principe de Premack ("loi de grand-maman")
- Façonnement progressif (shaping)
- Rétroaction biologique: biofeedback

Surtout utilisés : renforcement positif et façonnement progressif

3 - Principes de modification du comportement, apprentissage vicariant par imitation de modèle


- "Modeling"
•Observation, rétention et reproduction de modèles sociaux
•Modèles réels, imaginaires, symboliques
•Observation, rétention, reproduction
•Selon motivation
•Techniques : jeu de rôle, vidéo, modèles en imagination.

4 - Auto-contrôle, auto-détermination par rapport aux contingences environnementales

•Auto-observation
•Auto-évaluation
•Identification des stimuli déclencheurs et des renforçateurs
•Auto-renforcement

5 - Principes de modification du comportement, modification cognitive


•Discussion et restructuration des pensées automatiques et systèmes de croyances
•Modification des schémas cognitifs
•Modification directe : discussion socratique
•Modification indirecte : expériences comportementales


TCC : modèles et techniques spécifiques

1- Modèles du conditionnement :

– Exposition en imagination et in vivo
• phobies, problèmes sexuels, stress post-traumatique
– Exposition avec prévention de la réponse : TOC

2 - Modèle de l’apprentissage social :

– Jeux de rôle, affirmation de soi,"habiletés sociales »
• Phobie sociale, dépression, réhabilitation des états psychotiques

3 - Modèle cognitif:
– Restructuration cognitive
• Dépression, phobies, obsessions, psychoses

4 - TCC, techniques générales

- Relation de collaboration empirique : alliance thérapeutique
- Evaluation par des mesures simples et répétées
- Analyse fonctionnelle : grille SECCA
- Information du patient sur les méthodes
- Auto-observation, auto-enregistrement, auto-contrôle
- Fragmenter la difficulté en séquences limitées progressives : ex: hiérarchie ou thermomètre de la peur
- Mise en forme progressive des réponses (shaping)
- Tâches inter séances définies avec le patient
- Réévaluation des tâches à chaque séance

5 - “Hiérarchie”: TP avec agoraphobie, thermomètre de la peur (voir autre exposé)

6 - La séance de thérapie cognitive

- Semaine écoulée : Taches?
- Agenda de séance : choix d’un thème de travail
- Exemple concret, récent ou ancien : situation problème
- Travail avec des techniques cognitives, comportementales émotionnelles et interpersonnelles
- Récapitulations fréquentes
- Fin de séance
• Feed back demandé au patient
• Résumé
• Expériences comportementales (taches)
• Agenda de la prochaine séance

7 - Flèche descendante, par exemple exposition à une situation redoutée

- 1. Quelle est la conséquence d’une action?
- 2. Qu’est ce que cela signifie pour vous?
- 3. Quelle est votre émotion, si la conséquence arrive?
- 4. Quel est votre comportement, si la conséquence arrive
- 5. Si la conséquence arrive quelle est la stratégie d’adaptation?

8 - Exposition : cognition et comportement

•Le paradoxe de Bandura (1977) : tout changement est cognitif « in fine », mais le meilleur moyen de changer les cognitions est de changer les comportements
•Principe d’exposition : historique
- Agoraphobie --> Perroud (1873) F
- TOC --> Janet (1903) F
- Phobie sociale --> Janet (1919) F
- Agoraphobie --> Freud (1919) Autriche
- Phobie sociale --> Hartenberg (1921) F : « Familiarité »
- Phobies --> Wolpe (1958) USA
- TOC --> Meyer (1967) UK
- Gestalt Therapy --> Perls (1969) USA : « Confrontation »
- Phobies, TOC, SPT --> Marks (1981) UK
- SPT : EMDR --> Shapiro (1987) USA
- Réalité virtuelle --> Rothbaum (1995) USA

DANS TOUS LES CAS : ANALYSE FONCTIONNELLE PAR LA GRILLE SECCA PUIS CONSTRUIRE UN THERMOMETRE DE LA PEUR DE 0-100

1. Désensibilisation systématique (Technique de Wolpe)

-Le sujet relaxé suit une présentation hiérarchisée de stimuli imaginaires de plus en plus intenses mais brefs (10 sec.)
-Le patient peut bloquer une scène trop anxiogène
-On repart alors en arrière
-Il est invité à affronter dans la réalité les situations désensibilisées : celles qu’il accepte dans la séance
2. Désensibilisation in vivo (en réalité)

Le sujet relaxé affronte par étapes la situation redoutée en réalité

3. Exposition graduée in vivo (en réalité)

-Le sujet qui n'est pas relaxé affronte par étapes la situation en réalité selon des tâches définies avec le thérapeute

4. Modeling de participation

- Le thérapeute précède le sujet dans la situation réelle, lui sert de modèle, puis le guide et le renforce
- Cette technique est de moins en moins utilisée car elle crée la dépendance
- Elle est à réserver à des cas graves

5. Exposition en imagination

-Confrontation en imagination à la situation anxiogène au niveau maximum d'intensité jusqu'à ce que l'angoisse s'éteigne au moins de 50 % sur l’échelle de 0-8: 3/4h environ
- Répéter les séances avec le thérapeute ou à domicile jusqu’à atteindre le zéro ou presque

6 - Exposition in vivo

-Affrontement en réalité de la situation anxiogène au niveau maximum d'intensité jusqu'à ce que l'angoisse s'éteigne d’au moins 50 % sur l’échelle de 0-8 : 3/4 h environ
-Répéter les tâches jusqu’à atteindre le zéro ou presque

7. Exposition graduée sous relaxation, en imagination puis en réalité (in vivo)

- Relaxation associée (sur un fauteuil)
- Début : relaxation cinq minutes
- Confrontation graduée en imagination : un palier (ou plus) par séance de 3/4 h, environ
- On n’arrête l’exposition en imagination que si le sujet a perdu au moins 50% de l’anxiété sur une échelle de 0-8
- Tâches prescrites en accord avec le patient au niveau réalisé dans la séance en imagination
- Les tâches sont prescrites par écrit : fiche test comportemental d’évitement : 4 situations
- Discussion de la réalisation des tâches à chaque séance à partir de la fiche
- Répéter les séances avec le thérapeute et à domicile jusqu’à atteindre le zéro ou presque
- Répéter les tâches dans la réalité jusqu’à atteindre le zéro ou presque

8. Exposition par immersion en réalité virtuelle

– TCC par la réalité virtuelle
– Exposition par la réalité virtuelle
– Habituation ?
– Modification des cartes cognitives ?
– Restructuration de l’image de soi ?
– Etudiée surtout dans les troubles anxieux comme moyen principal ou comme aide
– Trouble panique avec agoraphobie
• Projet Lyon-Paris-Luxembourg (Cottraux, Berthoz , Jouvent, Pull)
• Programme Hospitalier de Recherche Clinique
• Hospices Civils de Lyon : financement

9. TCC par Internet ?

10. Rendre le pouvoir aux patients ?

•Etude contrôlée : programme disponible sur Internet pour modifier le trouble panique.

– 41 participants : randomisés soit à un traitement par Internet, soit à une liste d’attente.
– Composantes du traitement
• l’éducation
• l’entraînement au contrôle respiratoire
• la restructuration cognitive
• l’exposition aux sensations d’anxiété
• l’exposition aux situations réelles
• la prévention des rechutes
– Les participants se sont améliorés sur toutes les mesures alors que le groupe contrôle ne s’est que peu amélioré.

Carlbring P, Wastling BE, Ljungstrand P, Ekselius L, Andersson G Treatment of panic disorder via the Internet : a randomized trial of a self-help program, Behavior Therapy, 2001, 32, 751-764.

 
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